Läs senare

Förberedd på att möta det okända varje dag 

Vid ena transporten är det en gravid kvinna som ska köras till förlossningen. Nästa gång är det en berusad, våldsam man som måste tas om hand. Ambulans-sjukvårdare befinner sig i okända och ofta oväntade situationer, samtidigt som de på egen hand och med begränsade resurser förväntas vara problemlösare. Birgitta Wireklint Sundström har forskat kring ambulanssjukvård och är aktuell forskare.

02 Okt 2005

 I den pågående strukturutvecklingen av den totala hälso- och sjukvården ökar betydelsen av att patienter tidigt i vårdkedjan ska kunna transporteras till rätt vårdinrättning eller färdigbehandlas inom ambulanssjukvården. Därmed ökar kravet på att vårdarna i ambulans på ett professionellt sätt och utgående från den individuella patientens behov ska kunna välja rätt vårdnivå. Det kan uttryckas som att den bedömning av patienter som tidigare helt axlades av akutmottagningarnas vårdare idag delvis utförs inom ambulanssjukvården. Huvudresultatet i avhandlingen utgörs av det faktum att erfarna vårdare i ambulanssjukvård paradoxalt nog är förberedda samtidigt som de är oförberedda. Även om de ”vet” vad som väntar dem, så ”vet” de det egentligen inte. Å ena sidan har vårdarna en kunskap som bygger på tidigare erfarenheter, å andra sidan en ovisshet för det okända i varje ny situation. 
  Vidare framkommer det att ambulanssjukvårdens bedömning utmärks av ett generaliserings- och standardiseringsbehov. Att generaliseringen kan bli ett problem för vårdandet framkommer både i kommunikation med SOS-centralen och i samtal vårdarna emellan. Det har visat sig att det är de medicinska begreppen som kan vara begränsande, till exempel behandlingsdiagnoser som ligger till grund för verksamhetens behandlingsanvisningar. 

Det första syftet med forskningen var att med ett vårdvetenskapligt livsvärldsperspektiv beskriva och analysera ambulanssjukvård med fokus på fenomenet bedömning. Av denna anledning valdes en fenomenologisk ansats på livsvärldsteoretisk grund (Dahlberg, Drew & Nyström, 2001). Den övergripande frågeställningen var: Hur kan vårdarnas erfarenhetsbaserade bedömning i ambulanssjukvård förstås ur ett vårdvetenskapligt perspektiv? 
   Dessutom fanns ett pedagogiskt syfte och avsikten med detta var att kunna dra slutsatser om lärandet inom ambulanssjukvård mot bakgrund av de kunskaper som forskningens empiriska resultat genererade. På så vis var avsikten att utgå från vårdvetenskap och beskriva hur studenter och vårdare kan lära sig bedömning inom ambulanssjukvård. I denna artikel presenteras främst forskningsresultatet om lärandet av vårdande bedömning. 

Att ta del av vårdares ”vardagsvärld” inom ambulanssjukvård innebar att förflytta sig till deras arbetsmiljö utanför sjukhuset. Det är i vardagssituationer som dessa som tillgång ges till vårdarnas erfarenheter i deras naturliga miljö. Utgångspunkten i fältforskningen var att där konfronteras med deras perspektiv och hur vårdarbetet, med fokus på bedömning, ter sig i vårdarnas vardagliga livsvärld. 
   Fältarbetet genererade två empiriska datamaterial, fältsamtal och fältanteckningar, från 25 ambulansuppdrag som ingår i forskningen. Sammantaget fångade dessa datainsamlingsmetoder vårdarnas erfarenheter i direkt samband med bedömningen. Fältsamtalen omfattar den tid då vårdarna och forskaren, oftast livligt, samtalade före och efter vårdsituationen. Fältanteckningarnas data omfattar i sin tur den del av vårdsituationen då patienten var med. Då var forskaren tyst och observerade situationen samt förde anteckningar. 

Fältforskningen visar att ambulanssjukvården präglas av en oreflekterad och ”naturlig hållning”1, när det gäller bedömning och vård av patienten. Vårdarnas öppenhet för patientens livsvärld begränsas av den medicinska kunskapens behov av kategorisering och generalisering. Ambulanssjukvården är inte i avsaknad av en vårdande omsorg om patienterna, men den är att betrakta som ”ett naturligt vårdande”, vilket utmärks av att det tycks ha sin utgångspunkt i vårdarnas oreflekterade erfarenhetskunskap. En naturlig hållning och en naturlig vård är dock otillräckliga för ett professionellt vårdande inom ambulanssjukvård. Professionellt vårdande förutsätter att vårdare kan ge vård på ett systematiskt och reflekterat sätt – med grund i såväl medicinsk vetenskap som vårdvetenskap. 

Empirin kan sammanfattas med att vårdarna förbereder sig på ett kommande uppdrag – och den bedömning som där ingår – på i huvudsak två olika sätt. Dels är det en förberedelse som mest kan liknas vid att en bestämd handlingsplan etableras liksom en inriktning mot en specifik bedömning. Dels har förberedelsen mera karaktären av en öppen hållning till uppdraget i en medvetenhet om att det kan inrymma i princip vad som helst. Vårdaren är i denna hållning istället förberedd på att relativt förutsättningslöst möta det okända. Dessa båda hållningar måste samverka och ett polariserande dem emellan motverkas. 
   Med utgångspunkt i detta empiriska forskningsresultat kunde några didaktiska idéer för ambulanssjukvård utvecklas med hjälp av Ekeberghs (2001) modell för vårdvetenskapens didaktik. Grundsatserna i denna vårddidaktiska modell omsattes till ambulanssjukvårdens didaktik, vilket resulterade i tre didaktiska idéer för lärandet av vårdande bedömning. Dessa didaktiska idéer är inte helt åtskilda utan överlappar varandra innebördsmässigt på följande sätt: 
  I. Vårdvetenskaplig och medicinsk kunskap kompletterar varandra. 
   II. Förbereda för att vara oförberedd med hjälp av en öppen didaktisk reflektion. 
   III. Lärandet ger förståelse för vårdandets föränderlighet och utsatthet. 

Didaktiken är avsedd för handledning2 i vårdpraxis under verksamhetsförlagd utbildning för studerande inom ambulanssjukvård på olika utbildningsnivåer, det vill säga för specialistutbildade sjuksköterskor, sjuksköterskor och ambulanssjukvårdare. 
   I följande text används omväxlande uttrycken ”student” och ”den lärande”. För den undervisande och handledande funktionen används benämningen ”handledare”. 
   Vårdvetenskapen utgör grunden för ambulanssjukvårdens bedömning. Handledning och andra undervisningsaktiviteter tar härmed sin utgångspunkt i ett perspektiv där människan/patienten alltid förstås som en integrerad helhet i ett vårdande meningssammanhang (Eriksson, 2001; Dahlberg et al., 2003; Wiklund, 2003). Vårdvetenskapen tydliggör på så sätt hur ambulanssjukvården och dess didaktik kan utvecklas med grund i ett patientperspektiv som bejakar att vårdvetenskaplig och medicinsk kunskap kompletterar varandra. 
   Med detta angreppssätt polariseras inte vårdvetenskaplig och medicinsk kunskap i lärandeprocessen, utan kärnan i kunskapen är patienten, som en unik och lidande människa, i behov av den kunskap som finns inom båda vetenskaperna. Den medicinska kunskapen, som har en framträdande roll inom ambulanssjukvård, reflekteras mot det vårdvetenskapliga perspektivet. Gränsen mellan vetenskaperna är inte knivskarp, medicinsk kunskap kan tillämpas inom vårdvetenskapen, och vårdvetenskaplig kunskap kan tillämpas inom medicinen (Stolt, 2003). 

I forskningen har det framkommit att vårdarna påbörjar bedömningen på väg till patienten. Bedömningen kan försätta vårdaren i en konkret planeringssituation utifrån de uppgifter som SOScentralen har givit. Förberedelsen ger vårdarna en känsla av att ha kontroll över situationen. 
   Att förbereda sig på en specifik händelse och därmed en specifik bedömningssituation kan emellertid leda till att vårdaren låser fast sig i en strategi som kan försvåra möjligheterna till att möta patienten med en öppen hållning. En didaktik som lyfter fram patientperspektivet kan hjälpa till att tydliggöra och, inte minst, problematisera den spänning som finns mellan att ”bestämma det obestämda” och låta ”det obestämda få dröja” (Dahlberg & Dahlberg, 2003). Patientperspektivet understryker betydelsen av att det är hos patienten som en optimal bedömning kan göras, både ur ett vårdvetenskapligt och medicinskt perspektiv, vilket även präglar handledningen. 
   Det kan betraktas som en didaktisk utmaning att inom ambulanssjukvård upprätthålla patientperspektivet i den teknologiska vårdmiljö som ofta tillhör vårdandets grundläggande förutsättningar. Under forskningens fältarbete inträffade en sådan händelse då bedömningen gällde en patient som hade bröstsmärtor. EKG-förändringarna bedömdes vara allvarliga, vilket ledde till att vårdaren beslutade sig för att larma sjukhuset om att ambulansen var på väg in. Dock gjordes detta utan tillräcklig hänsyn till patientens livsvärld då vårdaren utan förvarning bad kollegan ”ringa sjukhuset”. Med ett vårdvetenskapligt patientperspektiv som en tydliggjord grund för vårdandet hade patienten varskotts på ett mera lyhört sätt, utan att den medicinska behandlingen hade äventyrats. Didaktiskt handlar situationen om att den lärande ska tillägna sig kunskap om hur man kan utveckla och upprätthålla en vårdande hållning där teknikstödet och EKG-bilden ingår. Handledaren ska då stödja en förståelse för patientens behov, även sådana som inte är av rent medicinsk karaktär. 
  Emellertid är den ovan relaterade vårdsituationen istället ett synliggörande av att det kan finnas risk för att patienter ”objektifieras” vid akuta och livshotande tillstånd. Med stöd i forskningsresultatet kan det hävdas att det var det medicinska perspektivet som tog överhand. Vårdarens patientperspektiv kan således förloras, exempelvis i samband med bedömning av patienter som lider av bröstsmärtor, vilka kan vara svårt ångestskapande för patienten. 
  Ambulanssjukvårdens bedömning med patientens livsvärld i fokus kan i sin tur speglas i lärandeprocessen, varvid det utvecklas två parallella processer. I djup mening bär dessa två relationer samma kännetecken. Reflektionen spelar en betydelsefull roll för att en förståelse för vårdandets fenomen ska utvecklas och innebära att den lärande är förberedd på att vara oförberedd. 

För att den lärande ska kunna tillgodogöra sig den kunskap som behövs i ambulanssjukvårdens vårdande bedömning krävs det att handledningen betonar reflektionen och dess betydelse för beredskapen inför mötet med patientens individuella vårdbehov. Reflektionens övergripande syfte är att studenten förbereds på att vara öppen för det okända och obestämda. Didaktikens mål är härvidlag att vägleda studenten in i en hållning där man som vårdare inom ambulanssjukvård aldrig riktigt vet hur nästa bedömning eller nästa vårdande ögonblick ser ut. 
   Självreflektionen kommer till stånd genom att studenten intar distans till den naturliga hållningen och får syn på sig själv i förhållande till det som erfars (Ekebergh, 2001). Reflektion med stöd av handledare, och tillsammans med andra vårdare och studenter, över gjorda erfarenheter från specifika vårdsituationer är viktiga, då den outtalade kunskapen därigenom blir synliggjord och kan begreppsläggas. 
   Främst är det reflektion efter avslutad vårdinsats som stimulerar lärandet, vilket bekräftas i föreliggande forskning. Att studenter och handledare har sådana didaktiska reflektioner i direkt anslutning till olika ambulansuppdrag är ett sätt att skapa lärande miljöer. Då re- flektionen tar sin utgångspunkt i erfarenheter som student och handledare dessutom gjort tillsammans, skapas de bästa förutsättningarna för studenten att medvetet integrera den egna erfarenheten med erfarenhetsbaserad kunskap. Andra alternativ för att ordna lärande miljöer är att studenten får ta del av handledares och andra vårdares erfarenheter i form av berättelser om vårdsituationer. Reflektioner över erfarenheterna kan bana väg för förmågan att undvika ett ”för givet-tagande” och den naturliga hållningen kan synliggöras och problematiseras. 

I forskningens empiriska resultat framkom att föränderlighet är ett begrepp i ambulanssjukvårdens vårdande bedömning som behöver belysas i ett didaktiskt sammanhang. Det innebär att studenten måste kunna se skillnaden mellan vård i allmänhet och ambulanssjukvård, där bedömningen kräver att vårdaren inte bara kan anpassa sig och vara lyhörd för att patienters behov varierar, utan där dessutom vårdsituationerna varierar högst väsentligt. Ett sätt att skapa viss stabilitet i vårdandet är att använda på förhand bestämda vårdplaner och generella bedömningsriktlinjer. Mot bakgrund av forskningsresultatet kan det argumenteras för att dessa generella riktlinjer kan verka hindrande för vårdarens förmåga att vara följsam för den individuella patienten. Didaktiken som lyfter fram vårdarens följsamhet kan hjälpa till att tydliggöra, men även problematisera, den spänning som finns mellan att vara lyhörd för det unika och att exempelvis använda standardiserade bedömningsmallar. 
  En sådan bedömningssituation förekom under fältarbetet då ambulansuppdraget gällde en äldre man med bröstsmärtor som skulle transporteras från en vårdcentral till sjukhusets medicinmottagning. Mannen föreföll trött och fåordig. Vårdaren frågade upprepade gånger hur patienten kände sig. Trots att vårdaren var uthållig i sina försök att förstå vad det var som patienten egentligen led av fick vårdaren inte de svar han behövde för att ge smärtlindring. Patienten och patientens symtom överensstämde inte med de standardiserade bedömningskriterierna. Vårdarens uppenbara bedömningsproblem visar att generella bedömningsanvisningar kan utgöra alltför trubbiga bedömningsinstrument för att kunna fånga den individuella patientens besvär. 
   Didaktiken handlar i denna bedömningssituation om att stimulera den lärande till reflektion som skapar förutsättningar för att vara följsam inför det unika, skapa beredskap för att bedömningen av patienten inte går att generalisera, och att vårdandet inte går att standardisera. Genom en sådan handledning kan föränderlighet inrymmas i studentens lärande och en beredskap byggas upp för att patienters behov kan uttryckas på varierande sätt, även då generella bedömningsanvisningar tillämpas. 

Bedömning och vård i ambulanskontexten kännetecknas av att vårdarna befinner sig i okända och ofta oväntade situationer, samtidigt som de på egen hand och med begränsade resurser förväntas vara problemlösande. Denna bild blev tydlig i forskningens fältarbete, som beskriver vårdsituationer där vårdarna utsätts för stora krav på professionellt handlande. Prioritet-1 är uppdrag som innebär att larmcentralen har bedömt att patienten befinner sig i ett livshotande tillstånd, och utgör exempel där vårdarnas egna förväntningar kännetecknas av ansvar och krav. Sådana situationer ställer förstås särskilda didaktiska krav. Undervisning och handledning måste kunna balansera mellan ansvaret att bemästra den medicinskt avancerade prehospitala vårdsituationen och det samtidiga vårdvetenskapliga kravet på att försöka förstå patientens lidande. Under fältarbetet förekom flera bedömningssituationer som visade att vårdare klarar denna balanskonst. 
   Under fältarbetet synliggjordes utsattheten i ambulanssjukvården genom några förhållandevis ovanliga situationer, som kräver en didaktisk reflektion för att studenten ska kunna tillägna sig ett fördjupat patientperspektiv. Det gäller bedömningssituationer i samband med missbruk, hot och våld, eller andra situationer då människors beteende på olika sätt försvårar omhändertagandet. En vårdsituation som synliggjorde hur vårdarens arbetssituation plötsligt förändrades och fick en hotfull karaktär, var då hämtadressen var häktet på polishuset. Patienten, som fortfarande inte var helt nykter, talade ostydligt och uppvisade ett argt ansiktsuttryck. Eftersom patienten var för ostadig för att på egen hand gå till ambulansen tog vårdaren honom i armen. Patienten blev i samband med beröringen ”fullständigt galen” och träffade vårdarens överarm med ett kraftigt slag. Den hotfulla situationen inne i häktet övergick till en mer vanlig bedömningssituation inne i vårdhytten. Vårdaren hade vid denna bedömnings- och vårdsituation stora svårigheter med att vara en engagerad vårdare i mötet med patienten, vilket bland annat synliggjordes i att samtalet med patienten blev fåordigt. Hos vårdaren fanns det till och meds en känsla av att patienten ”utnyttjade ambulansen” i syfte att få komma ut i det fria för att därigenom kunna återuppta sin ”hobby”. 
   Detta är ett exempel från empirin som kan leda till flera didaktiska reflektioner. Tidigare forskning har visat att vårdare som klarar av att möta våldsamma patienter genom en inre dialog prövar olika sätt att förstå hotfulla situationer (Carlsson, 2003). Det är genom en didaktik där reflektion i form av en ”inre dialog” uppmuntras och stöds som vårdaren eller studenten således får redskap för en eftertänksam bedömning i ambulanssjukvård. 

En central vårdande och bedömande, och samtidigt didaktisk, uppgift inom ambulanssjukvård är att skapa en trygg vårdmiljö för patienten och en trygg lärandemiljö för studenten i vårdsituationer som kan upplevas röriga och ostrukturerade. Gemensamt för all ambulanssjukvård är att vårdandet utförs i sammanhang som innebär att människors livssituationer på ett mer eller mindre dramatiskt sätt har förändrats. Följaktligen karaktäriseras vårdandet i ambulanssjukvård av att förändringen, en sjukdom eller olycka, hotar människors vardagliga tillvaro och otrygghet uppstår. Ett genomgående kännetecken i fältarbetet var att vårdarna först ville skapa en lugnande stämning innan andra nödvändiga handlingar vidtogs. Sammantaget gäller att människan behöver få uppleva kontroll över den otrygga situation som uppstått. 
   Att vårdaren verkligen lyckats förstå den unika patienten är svårt att påvisa. Vårdarens lyhördhet för om patienten upplever ambulanssjukvårdens insatser som meningsfulla eller inte är i alla fall till viss hjälp i vårdandet likväl som i handledningen. Förvissningen om att ”… det är i regel när vi människor känner oss förstådda som ett samtal upplevs meningsfullt” (Dahlberg et al., 2003, s 60), får bli en slags bekräftelse på att vårdaren har ett reflekterande patientperspektiv. 

Birgitta Wireklint Sundström 

 Källor: 1 Med en ”naturlig hållning” avses ett vårdande som är oreflekterat och har ett stort inflytande från vårdarens personliga erfarenheter och därför benämns ”naturligt vårdande” (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003).

2 Det är väsentligt att betona att den handledning som avses har vårdvetenskaplig kunskap som substans för handledningen. Om det inte finns en tydlig kunskapssubstans som grund för handledningen finns det risk för att denna didaktiska form enbart blir en ”tom” teknik som inte stödjer lärandet.

Referenser Carlsson, G. (2003). Det våldsamma mötets fenomenologi – om hot och våld i psykiatrisk vård (Doktorsavhandling). Växjö universitet, Institutionen för vårdvetenskap och socialt arbete, Växjö.

Dahlberg, H. & Dahlberg, K. (2003). To not make definite what is indefinite. A phenomenological analysis of perception and its epistemological consequences. Journal of the Humanistic Psychologist, 31(4), 34–50.

Dahlberg, K., Drew, N. & Nyström, M. (2001). Reflective lifeworld research. Lund: Studentlitteratur.

Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B.-O. & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.

Ekebergh, M. (2001). Tillägnandet av vårdvetenskaplig kunskap. Reflexionens betydelse för lärandet (Doktorsavhandling). Åbo Akademi, Vasa.

Eriksson, K. (2001). Vårdvetenskap som akademisk disciplin. Vasa: Åbo Akademi.

Stolt, C.-M. (2003). Medicinen och det mänskliga. Vårdkonst och vardagsetik, humanism och humaniora. Stockholm: Natur och Kultur.

Wiklund, L. (2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och Kultur.

ur Lärarförbundets Magasin