Läs senare

Lärandet som en central aspekt i yrket

Föreställningen om sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens kan utifrån beslutsfattarnas utsagor sammanfattas som ett onämnbart praktiskt icke-akademiskt resultat av personliga egenskaper och erfarenheter i den praktik inom vilken sjuksköterskorna verkar. Vilka konsekvenser detta får redovisar Birgitta Gedda i sin avhandling "Den offentliga hemligheten. En studie om sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens i folkhälsoarbetet".

27 Maj 2002

När Bourdieu myntade uttrycket ”den offentliga hemligheten” tänkte han troligen inte på sjuksköterskor och deras pedagogiska funktion och kompetens. Han avsåg snarare att med uttrycket ge en generell beskrivning för något som alla vet att alla vet men som det inte talas om.

En episod från mina yrkesverksamma år som skolsköterska kan belysa en del av problematiken: ”Jaha, nu har jag praktiserat en av mina pedagogiska uppgifter i folkhälso arbetet” sa jag när jag på skolgården mötte en av lärarna på den grundskola där jag arbetade som skolsköterska.
”Vadå pedagogiska uppgifter”, svarade läraren.
”Ja, i dag har jag undervisat i klass. Annars är det ju mer till enskilda föräldrar och elever”.
”Det är väl inte pedagogik. Du är ju sjuksköterska”.
”Vad menar du”?
”En sjuksköterska har väl inte till uppgift att lära, som vi lärare”.
”Vad gör vi då”?
”Ja, ni visar väl mer och talar om hur det är eller inte är och hur man ska göra för att vi ska hålla oss friska och inte bli sjuka. Det är väl det som är er uppgift, men det är väl inte detsamma som att ha en pedagogisk funktion”.

Vårt samtal avslutades och jag gick därifrån med känslan av att ha klampat in på ett revir där jag inte hade tillträde som sjuksköterska.

Samtalet ovan får stå somett exempel på den föreställning om sjuksköterskans pedagogiska funktion som olika människor i min omgivning som dåvarande skolsköterska gav uttryck för.
För den lärare som jag samtalade med på skolgården var det självklart att jag som sjuksköterska skulle bidra med kunskaper i en eller annan omfattning när människor konsulterar mig.

Möten med liknande innehåll och innebörd har återkommit av och till under tiden som vårdlärare, vid studier i vårdpedagogik och pedagogik, i samtal med studenter, lärarkollegor och inte minst yrkesverksamma sjuksköterskor. Den samlade erfarenheten gav intrycket att det är en självklarhet att sjuksköterskor inom olika sektorer av hälsooch sjukvården genom hälsoupplysning, undervisning, information och rådgivning medverkar till att motverka utvecklingen av negativa hälsovanor och livsstilar.

Trots detta ger sjuksköterskors bidrag till en förbättrad folkhälsa inga stora rubriker i massmedia och har hittills, med några undantag, inte varit föremål för vetenskapligt intresse. Det vetenskapliga underlaget gällande sjuksköterskans insatser inom hälsooch sjukvården anses på det hela taget både till innehåll och mängd vara begränsat, trots att det finns en förväntan, både inom den omvårdnadsteoretiska diskussionen och i den politiska vilje yttringen, genom lagar och olika styrdokument, att sjuksköterskan är utbildad att bedriva och bedriver en pedagogisk verksamhet.

Sjuksköterskans pedagogiska funktion har under de senaste åren kommit att få vetenskaplig uppmärksamhet riktad mot sig, främst genom den forskning som skett och sker vid institutionen för vårdpedagogik vid Göteborgs universitet. Här har, förutom tidigare producerade rapporter, tre avhandlingar under en tidsperiod mellan december 2001till februari i år med fokus på sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens disputerats.

Tillsammans med att människors hälsa under århundraden har varit i fokus för samhällsintresse har sjuksköterskor, inom olika samhällssektorer, historiskt bedrivit någon form av hälsobefrämjande pedagogisk verksamhet. Den undervisande, informerande, rådgivande funktionen har varit och är framträdande i professionens beskrivning av yrkesverksamhetens innehåll och innebörd.

I spåren av den medicinska vetenskapens dominans och sjukdomscentrerade perspektiv har dock sjuksköterskans pedagogiska funktion liksom hälsopromotion, till skillnad mot prevention, fått en undanskymd plats i det senaste decenniets samhälleliga folkhälsointentioner. Omkring förra sekelskiftet ansågs sjuksköterskan ha haft en självständig hälsoupplysande och rådgivande funktion i frågor rörande främst hygien och etik. Det är den yrkeskår som anses ha genomfört den ”hygieniska revolutionen inom sjukvården”. Inom den öppna hälsooch sjukvården har hälsoundervisning traditionellt varit en central uppgift för olika grupper av sjuksköterskor genom de ökade krav på deras pedagogiska insatser som till exempel mödraoch barnavårdscentralernas införande under 1930-talet medförde.

I början av 1950-taletkom den medicinska utvecklingen att spela en allt större roll för synen på folkhälsoarbetet vilket även kom att avspegla sig i synen på sjuksköterskans pedagogiska funktion. Ohälsa och sjukdom definierades som medicinska problem. Den tekniska utvecklingen kom att stå i förgrunden medan hälsofostran, hälsoupplysning och levnadsvanor kom att hamna i bakgrunden.

Under denna period kan skönjas en total överensstämmelse mellan politiska beslut och den etablerade medicinska utvecklingens monopolisering, vilket innebar att förutsättningarna för att problematisera livsstil och levnadsvanor var obefintliga. Intentionerna var att bygga ett solidariskt samhälle som bland annat innebar fri hälsooch sjukvård och vård på lika villkor.
Hälsoupplysningen karakteriserades under denna period av den passiva frånvarons diskurs, det vill säga människan förväntades anamma och förhålla sig till skolmedicinens förklaringsmodeller och atomistiska hälsouppfattning. I takt med rådande folkhälsointentioner, tillika med brist på läkare, kom sjuksköterskans pedagogiska funktion att förvandlas från självständigt hälsoupplysande till ett komplement till läkarens medicinska information med fokus på sjukdom och tillfrisknande.

Den nutida folkhälsointentionen,som den konstruerades i offentliga utredningar mellan slutet av 1970och början av 1990, karakteriseras av ett ifrågasättande av skolmedicinens framgångar med avseende på en förbättrad folkhälsa. Därav har förebyggande verksamhet åter kommit att åberopas som en investering både för den enskilde och för samhället.

Människan förväntas ta större ansvar för sin hälsa (från passivt frånvarande till aktivt närvarande). Även denna tidsperiods synsätt har inneburit konsekvenser med avseende på sjuksköterskans pedagogiska funktion. Nu kunde hon åter på eget initiativ, men fortfarande underställd läkaren, medverka till hälsoupplysning och hälsoundervisning till allmänhet, patienter och anhöriga.

Sammanfattningsvis kan konstateras att skiftande folkhälsointentioner under det senaste decenniet har inneburit betydande konsekvenser för sjuksköterskans pedagogiska funktion. Utvecklingen har fått till följd att en från början självständig funktion, med ett tydligt pedagogiskt fokus, mer och mer har kommit att bli underställd läkaren och det medicinska sjukdomsperspektivet. Som ett resultat av detta är funktionen idag integrerad i sjuksköterskans totala yrkesfunktion vilket inneburit att den osynliggjorts.

Parallellt med ett samhällsintresseför folkhälsofrågor och folkhälsoarbete har en betydande teoriutveckling skett inom omvårdnadsprofessionen vilket anses ha medfört att sjuksköterskans pedagogiska funktion tydliggjorts inom ämnesområdet. Detta genom att synliggöra de moraliska ideal vilka ligger till grund för sjuksköterskans pedagogiska bidrag i att fånga människors upplevelser av ohälsa och stödja förmågan att hantera sin livssituation.

Omvårdnadsteoretiker beskriver på olika sätt lärande och undervisning som centrala aspekter i den vårdande relationen. Som en röd tråd går genom ett antal teorier, med olika filosofiska utgångspunkter, den pedagogiska funktionen som en intersubjektivt stödjande funktion. Den pedagogiska utövningen kommer därmed att betraktas som ett inslag i sjuksköterskans omvårdande verksamhet där ämnesområdet omvårdnad, och dess moraliska och filosofiska utgångspunkter, bildar utgångspunkten för den pedagogiska utövningen.

Inom den vårdvetenskapliga forskningen riktas viss kritik mot detta synsätt. Genom att sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens kommer att vila på andra bevekelsegrunder än de teoretiska perspektiv som har med kunskap och lärande att göra, så anses detta ha medverkat till att den pedagogiska utövningen blivit splittrad och att undervisningen och hälsorådgivningen varken är individualiserad eller systematisk.
Detta menar man även har inneburit att det egentligen finns mycket svaga bevis för att den pedagogiska funktion som sjuksköterskan bedriver kan betecknas som en professionell utövning.

Till detta kan läggas att sjuksköterskeutbildningar, både nationellt och internationellt, traditionellt inte anses synliggjort varken pedagogik som ämnesområde eller den pedagogiska funktionen som sådan. Att inte pedagogik som ämnesområde är mer prioriterat inom sjuksköterskeutbildningen nationellt kan tyckas anmärkningsvärt då sjuksköterskor är den enda legitimerade yrkeskategori där det ställs krav på kunskaper att bedriva en pedagogisk verksamhet utifrån examensordningens krav.

Med kunskapen om och erfarenheten av både outtalade och uttalade förväntningar på att sjuksköterskan ska bedriva och bedriver en pedagogisk verksamhet ställde jag mig frågan; vad är det för villkor som formar sjuksköterskans pedagogiska yrkesfunktion och kompetens bland de människor som verkar i direkt anslutning till den praktiska vårdverksamheten?
Vilka föreställningar har olika kategorier av verksamhetsföreträdare inom den öppna hälsooch sjukvården om sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetens?

Avgränsningen av undersökningsområdet gjordes dels utifrån mitt fokus på folkhälsoarbete, men även utifrån det faktum att området, till skillnad mot den slutna vården, inte är lika prioriterat som forskningsfält. För att få svar på mina frågor intervjuade jag politiker i egenskap av ordförande i kommunala hälsooch sjukvårdsnämnder, chefsläkare och chefssjuksköterskor inom landstingsbedriven primärvård, skolledare inom sjuksköterskeutbildningen, skolsköterskor, distriktssköterskor och distriktsbarnmorskor samt företagssköterskor. Intervjuerna analyserades med diskursanalys som analysredskap, en analysmetod som är inriktad på hur språket som förmedlande länk kan ge uttryck för hur människor skapar konstruktioner av världen och därmed av grupper och identiteter.

Till denna fogades teoretiska perspektiv från Michel Foucaults teori om makt och styrning och från sociologen Pierre Bourdieu och hans praktikteori och habitus-begrepp, varför människor väljer att säga, tänka och handla som de gör, samt hur olika kapitalformer och kapitalegenskaper är fördelade.

Min utgångspunkt var att den svenska hälso- och sjukvården karakteriseras av en kultur med specifika gemensamma värderingar, normer och spelregler, som kan beskrivas som ett samhälle i sig med flera parallella organisationer och hierarkier och förklaringsmodeller, och som bygger på specifika kunskaper och maktstrukturer.
Den kan även beskrivas som en elitkultur som är auktoriserad och erkänd, även av dem som inte har tillgång till densamma. Inom organisationer skapas roller genom tradition och historia, vilka institutionaliseras och inte ifrågasätts varken av samhället utanför eller av organisationen själv.

Tvärtom kan man anta att den kultur som skapats inom hälsooch sjukvården strävar efter att vidmakthålla det som historiskt och traditionellt karakteriserar dess idéskapande verksamhet. I denna kultur befinner sig sjuksköterskan både socialt och yrkesmässigt i ett mellanskikt. Av avhandlingens omfattande resultat kommer här att presenteras en sammanfattning av de två första resultatkapitlen.

Det som politiker och läkare (här, tillsammans med chefssjuksköterskor, benämnda beslutsfattare) ger uttryck för är att folkhälsoarbetet i princip inte räknas till sjuksköterskans yrkesfunktion. Om det ska räknas är det riktade insatser som ses som extraordinära uppgifter och som sjuksköterskan åtar sig utifrån eget intresse och engagemang.

Dessa åtaganden är inget som hon förväntas göra eller som ens tillhör de primära uppgifter som ingår i yrkesfunktionen. Trots detta förväntas folkhälsoarbetet ligga implicit i yrkesfunktionen. Detta leder på samma gång till att sjuksköterskans position i folkhälsoarbetet påverkas av en inneslutningsrespektive en uteslutningsmekanism. Inneslutningsmekanismen innebär att folkhälsoarbetet är något som har företrädesvis medicinska förtecken, vilket är ett resultat av deras förväntningar på yrkesfunktionens innebörd, det vill säga sjuksköterskans folkhälsoarbete förväntas i första hand vara riktat mot vård och behandling. Uteslutningsmekanismen innebär att beslutsfattarna inte uppfattar att sjuksköterskans yrkesfunktion specifikt kan sammankopplas med folkhälsoarbete. Det är en tillgång som ligger inbäddad i yrkesfunktionen i stort utan att kunna särskiljas från denna.

Här visar sig representanter för läkarna ha en central position i hur sjuksköterskan kan profilera sin yrkesprofession i folkhälsoarbetet. Sjuksköterskans position är underställd läkaren, vilket belyses med de informella metoder och dolda kriterier med vilka hon blir utvald och anvisad. Eller som en av läkarna uttrycker det: ”Jag känner ju och vet vilka som finns i vår organisation och jag kan handplocka lite också. Jag vet vilka människor som har ett intresse.

Det måste vara eldsjälar som jobbar med folkhälsofrågor också. Alla ska jobba mer eller mindre, men det måste vara några som jobbar mer och då gäller det för mig att vara med och hitta dem och att entusiasmera och utföra det uppdrag som är avsett.” Det hierarkiska systemet får sin belysning av hur sjuksköterskan måste gå vägen om läkaren för att få ett projekt sanktionerat, men även av att läkarna anser sig vara de som har både kompetens och kvalifikationer för att bedriva riktade folkhälsoinsatser.
Trots detta avstår de. Genom att tolka politiska beslut, som att en av läkarens viktigaste uppgifter är att vara tillgänglig för vårdsökande i så stor utsträckning som möjligt, kan de riktade folkhälsosatsningarna delegeras till sjuksköterskorna vilka förväntas uppfylla rollen som läkarens förlängda arm.

På samma gång förväntas sjuksköterskan avlasta denne, både med avseende på att omvärldens förväntningar på primärvårdens folkhälsosatsningar blir uppfyllda i det dagliga arbetet samt som kunskapsförmedlare till medarbetare. Att sedan vissa sjuksköterskor anses vara ”suveräna” i konsten att hjälpa människor till en förbättrad hälsa innebär därmed inte att de ses som självständiga i folkhälsoarbetet.

Sjuksköterskans pedagogiska funktion i folkhälsoarbetet kan beskrivas som en inomkulturell företeelse som inte är uttalad, efterfrågad, diskuterad eller problematiserad. Pedagogisk verksamhet räknas till ”mjukvarorna” inom organisationen och anses svårligen mätbara.
Orsaken står att finna i tillgången på metoder och att det inte har ansetts meningsfullt att skilja pedagogik från andra parametrar i en utvärderingssituation. Detta tar sig uttryck i det sätt på vilken verksamheten beskrivs i officiella dokument, som i exempelvis verksamhetsberättelser, där den pedagogiska verksamheten varken är dokumenterad eller efterfrågad.

De kriterier som legitimerar sjuksköterskan att bedriva en pedagogisk verksamhet bygger, enligt beslutsfattarna, främst på synsättet om de medicinska fackkunskapernas betydelse, vilka även anses utgöra grunden för att kunna undervisa, ge råd och information. Till detta länkas personliga egenskaper såsom att vara inkännande, samarbetsvillig, eldsjäl, trevlig, tillmötesgående, trovärdig och så vidare, vilket informanten i citatet nedan ger uttryck för. ”Basen är ju naturligtvis en god medicinsk kompetens, det ligger ju i yrket eller funktionen som sådan /…/ där pedagogisk kompetens, måste ju vara nån pedagogisk förmåga att kommunicera med någon, att göra sig förstådd, att kunna lyssna och förstå vad människor vill säga, inlevelseförmåga och den här empatiska förmågan förstås … … sen kanske det inte är så nödvändigt med si och så många poäng i pedagogik och så vidare. Men det är naturligtvis alltid en fördel att ha en viss grundkunskap.”

I föreställningen om hur den pedagogiska kompetensen formas och utvecklas avspeglar sig synen på erfarenhetens betydelse för hur kunskap bildas. Denna kunskapsbildning innebär, enligt be slutsfattarna, att i den process där erfarenhet och kunskap sammanförs sker en kunskapsutveckling som kan omvandlas till en handlingsberedskap i pedagogiska situationer.
Därmed anses inte pedagogisk formell kompetens som ett krav eller ens en nödvändighet för att kunna förmedla kunskaper. Det är med andra ord inte inom den formella utbildningen som sanningen om vad som krävs i den praktiska verksamheten skapas, utan det är praktisk yrkeserfarenhet som är vägledande för hur kompetens utvecklas.

Det praktiska mästerskapetstänkande och handlande ska, tillsammans med medfödda personliga egenskaper, formas inom den praktiska verksamheten vilket förväntas leda till det förhållningssätt som sjuksköterskan ska förhålla sig till i sin pedagogiska funktion.
Hur detta kom till uttryck i intervjuerna avspeglas genom nedanstående utsaga: ”Det tror jag varje människa är född med. När det gäller det här yrket, när man inte har nån speciell pedagogisk utbildning. Det hade jag ju en gång i tiden, men det har jag aldrig haft nån användning av … det är ju svårt att haka upp sig så /…/ om jag tänker tillbaka på den utbildningen tror jag inte att jag har haft nån användning om jag ska vara ärlig. Utan det tror jag faktiskt … … man får själv erfarenheten och man liksom … ja, jag tror det är erfarenhet som gör mycket att man kan ge en information. Ja vad vet jag hur mycket det ingår nu i utbildningen/…/ men viss pedagogik finns ju med givetvis där … och sen tror jag dom är såna personer … dom kan lära ut och dom är tydliga och så, man är ju väldigt olika på det sättet, men dom vi har här är väldigt duktiga på det … och jag tror man måste vara det för att ha ett sådant jobb. Jag tror att man blir sjuksköterska för att hjälpa folk vidare till ett bra liv. Det är vissa människotyper som söker yrket … det är ju bara så.”

Vad som ytterligare framkommer är att sjuksköterskan förväntas vara kvinna och i föreställningen om kvinna som kön finns förutsättningarna för de goda kriterier som är lämpliga i ett pedagogiskt förhållningssätt.
Därutöver finns ytterligare den förväntan att sjuksköterskan är ingen kvinna vilken som helst, utan en som sökt sig till yrket utifrån särskilda förutsättningar. Sjuksköterskans pedagogiska kompetens kan utifrån beslutsfattarnas perspektiv beskrivas med vad Bourdieu benämner som ett ”praktiskt mästerskap”, vilken även värderas och bedöms med det praktiska mästerskapets förtecken. Ett praktiskt mästerskap innebär att kunna hantera en företeelse utan att kunna språkliggöra denna, vilket belyses här av att beslutsfattarna inte har tillgång till att verbalt kunna uttrycka den pedagogiska kompetensens innehåll och innebörd. Bedömningen och värderingen av densamma bygger en känsla, en känsla som de menar har utvecklats och bekräftats i mötet med sjuksköterskor som vårdgivare eller som medarbetare. Detta utgör underlaget för vem som har och vem som inte har en pedagogisk kompetens, en känsla som alla vet vad den innebär men som inte kan beskrivas.

Föreställningen om sjuksköterskans pedagogiska funktion och kompetensen kan, utifrån beslutsfattarnas utsagor, sammanfattas som ett onämnbart praktiskt icke-akademiskt resultat av personliga egenskaper och erfarenheter i den praktik inom vilken sjuksköterskorna verkar. En konsekvens av detta synsätt, att det är genom praxis som den pedagogiska funktionen utvecklas, är att problematiseringen av det egna handlandet lämnas till den enskilda sjuksköterskan liksom ansvaret att själv utveckla den pedagogiska verksamheten. Konsekvenserna av det egna handlandet kommer därav att bilda utgångspunkt för vad som var bra och vad som behöver förändras, liksom den egna föreställningen om vad undervisningen och lärandet ska rikta sig mot, hur det ska ske och varför. Detta kan leda till att sjuksköterskans pedagogiska funktion blir en instrumentell process som innebär att reproducera andras sanningar. I förlängningen kan detta leda till ett pedagogiskt förhållningssätt som innebär att man upprepar ett förhållningssätt som någon annan haft och vad någon annan sagt, utan att reflektera över vad det innebär för mottagaren och det man vill uppnå. De pedagogiska redskap med vilka folkhälsointentionerna inom primärvården skall implementeras riskerar därmed att förbli statiska, liksom att nya generationer av sjuksköterskor kan komma att upprepa det förhållningssätt till den pedagogiska funktionen som tidigare generationer skapat. Så länge pedagogikens bidrag till folkhälsoarbete inte diskuteras eller problematiseras kommer denna att förbli dold för alla inblandade parter i det att den inte bildar objekt för vetenskaplig kunskap och samhälleligt vetande.

BIRGITTA GEDDA

Bourdieu, P. (1997). The Logic of Practice (3:e uppl.). Cambridge: Polity Press. Bourdieu, P. (2000). Outline of a Theory of Practice (14. ed.). Cambridge: Cambridge University Press. Fairclough, N. (1994). Discourse and Social Change. Cambridge: Polity Press. Foucault, M. (1972). Vetandets Arkeologi (1:a uppl.). Staffanstorp: Cavefors [Solna]. Foucault, M. (1993). Diskursens ordning. Stockholm/Stenhag: Brutus Östlings Bokförlag Symposion. Häggström, E. (1999). Sjuksköterskans pedagogiska funktion och utbildning 1916–1992(Skriftserie nr 1999:2). Vårdpedagogik, Omvårdnad Institutionen för Vårdpedagogik Göteborgs Universitet. Olsson, U. (1997). Folkhälsa som pedagogiskt projekt. Bilden av hälsoupplysning i statens offentliga handlingar (Akad avh.). Uppsala: Acta Universitatis Uppsala Studies in Education 72

ur Lärarförbundets Magasin